Triada

3300097430_d8ffc208ed_oCharakterystyczna dla uszkodzeń lub chorób czuciowo-ruchowego nerwu obwodowego jest triada, na którą składają się wiotki niedowład z osłabieniem lub zniknięciem odruchu i reaktywnym zanikiem mięśni, zaburzenia czucia w obszarze unerwionym przez chory nerw oraz objawy autonomiczno-odżywcze, szczególnie zaburzenia naczynioruchowe i wydzielania potu, w postaci nadmiernego pocenia się, obrzęków, o-wrzodzeń troficznych lub zmniejszonego wydzielania potu, nadmiernego rogowacenia, nieprawidłowego rozmieszczenia barwnika, bruzd poprzecznych i rowkowania paznokci. Objawy te są widoczne na pierwszy rzut oka. W rozwiniętej triadzie, nieprzyjemne uczucie lub bóle nie są objawem obowiązującym, lecz ich występowanie zależy od obrazu klinicznego choroby nerwów obwodowych. Objawy ubytkowe mogą, na długo przed ich wystąpieniem, być wyprzedzone zaburzeniami czucia lub bólami o zmiennym nasileniu i charakterze, które jednak jako objawy subiektywne trudno później patogenetycznie uzasadnić. Przykładem są uporczywe, niekiedy w najwyższym stopniu męczące zaburzenia czucia lub bóle, poprzedzające toksyczno-dystroficzne mono- lub polineuropatie.

Twardy obrzęk

Ape_skeletonsW późnym okresie twardego, nieodwracalnego obrzęku ma on konsystencję kauczuku i nie poddaje się lub poddaje tylko nieznacznie uciskowi. Podczas nocnego spoczynku nie cofa się zupełnie lub tylko w nieznacznym stopniu. Dodatkowym kryterium rozpoznawczym jest powierzchnia skóry w obszarze obrzęku, przypominająca skórkę pomarańczy, a nawet obecność w skórze torbieli, z których wycieka chłonka. Jeżeli przeszkoda w odpływie chłonki znajduje się w obrębie brzucha lub klatki piersiowej, mogą wystąpić rzadkie objawy w postaci wydalania chłonki z moczem, jej występowania w jamie otrzewnej lub w jamie opłucnej,. wycieku chłonki z macicy, wodniaka jądra zawierającego chłonkę. Zmiany w naczyniach chłonnych jamy brzusznej mogą być przyczyną prawdziwych obrzęków hipoprofeinemicznych, z powodu utraty białka przez przewód pokarmowy. Charakterystyczne dla obrzęku limfatycznego, niezależnie od jego etiologii, jest występowanie ostrych zapaleń skóry, np. róży. Towarzyszy im często wysoka temperatura i powiększenie się obrzęku. Rozstrzygający o rozpoznaniu jest wynik limfografii, ewentualnie skojarzonej z flebografią, która pozwala nie tylko na wykrycie anomalii rozwojowych naczyń chłonnych (przerost, niedorozwój lub brak naczyń, utrudnienie odpływu, niedrożność, przecieki w drogach chłonnych), ale także schorzeń węzłów chłonnych.

Pozycja materialna

1762525083_5c71a4b306_oPierwszą prawidłowością był wpływ pozycji materialnej na występowanie objawów nerwicowych. Niski status społeczny i mniej korzystna sytuacja materialna współwystępowały z nerwicą. Zaobserwowano także wysoką korelację między pracą zarobkową żon a niepowodzeniami w małżeństwie. W badaniach szwedzkich wzięto pod uwagę wpływ następujących elementów na występowania nerwicy: warunki materialne, zaspokojenie potrzeb emocjonalnych, stosunki małżeńskie i rodzinne oraz potrzebę kontaktów z przyjaciółmi i poczucie własnej wartości. Wyprowadzone z badań wnioski dają się ująć w kilka kategorii. Nieszczęśliwe małżeństwo i nieudane życie seksualne wiążą się na ogół z nerwicą. Bliskie i wielostronne kontakty z przyjaciółmi i współpracownikami wiążą się z dobrym zdrowiem psychicznym. Najczęstsze podłoże nerwicy u żon to względna izolacja społeczna i małżeństwo z aktywnym społecznie i niezależnym mężem. Nerwica u mężów występuje na tle nieudanego pożycia małżeńskiego i seksualnego oraz utrzymywania przez własne żony bliskich stosunków z ludźmi spoza rodziny. W 1973 r. Ośrodek Badań Towarzystwa Planowania Rodziny i redakcja „Trybuny Ludu” zorganizowały konkurs na pamiętnik pt. Współczesny mężczyzna jako mąż i ojciec. Celem rozpisania tego konkursu było ukazanie roli ojca i męża, ujawnienie satysfakcji i trudności przy pełnieniu tak ważnych życiowo ról.

Obrzęki

3299282117_cf05fb976a_oTerminem obrzęk określa się stan spowodowany nadmiernym nagromadzeniem się płynu w przestrzeni śródmiąższowej. Pojęcie obrzęku kojarzy się również z przesiękami do jam surowiczych. Obrzęk narządów wewnętrznych (obrzęk płuc, mózgu, krtani) będzie omówiony w innych rozdziałach. Określenia puchlina i puchlina uogólniona zostały zarezerwowane dla uogólnionych obrzęków ze współistniejącymi często przesiekami. Stare określenie słoniowatość (elephantiasis) odnosi się nie do określonej jednostki nozologicznej, a do wszelkiego rodzaju masywnych obrzęków, powstałych w wyniku zastoju chłonki czy długotrwałego zastoju żylnego i będących przyczyną groteskowego niekiedy kształtu kończyn. Najważniejszym kryterium rozpoznawania obrzęku jest przesuwalność płynu śródmiąższowego; ucisk palcem w miejscu obrzęku pozostawia ślad w postaci wgłębienia. Obrzęk, który u osób stojących lub siedzących występuje głównie na stopach i podudziach, po zmianie pozycji na leżącą przesuwa się w kierunku tułowia i jest widoczny na wewnętrznych i tylnych powierzchniach ud i w okolicy lędźwiowokrzyżowej.

Płaszczyznowe zacienienia

2Całkowite zacienienie jednego płuca zdarza się w przypadku niedodmy spowodowanej zamknięciem światła głównego oskrzela przez nowotwór lub ciało obce. Przestrzenie międzyżebrowe po stronie niedodmy są zwężone, cień śródpiersia przeciągnięty na stronę chorą. Zapalenia płuc obejmujące całe jedno płuco są niezwykle rzadkie. Częściej zdarzają się jednostronne obrzęki płuc. W obu tych schorzeniach nie stwierdza się w przeciwieństwie do niedodmy przesunięcia śródpiersia. Pneumobronchogram jest szczególnie dobrze widoczny na zdjęciach wykonanych techniką twardą. Jednostronne zacienienie jest powodowane dużą ilością płynu w jamie opłucnej. Masywne wysięki do jamy opłucnej powodują przesunięcie serca w stronę zdrową. Większe otorbione wysięki, umiejscowione głównie od strony grzbietowej lub w szczelinach międzypłatowych, nie wywołują przesunięcia śródpiersia w stronę zdrową, ale mogą je przeciągać ku stronie chorej. Przy podejrzeniu płynu w opłucnej należy nie zwlekając wykonać zdjęcia w pozycjach stojącej i leżącej, lub też nakłucie diagnostyczne. W rzadkich przypadkach zacienienie jednego płuca może być spowodowane przez duże, wypełnione płynem torbiele, łagodne nowotwory, duże mięsaki, wrodzony brak jednego płuca i przepuklinę przeponową. Oglądając zdjęcia uwzględnić też należy zmiany w obrębie żeber, kręgosłupa i śródpiersia.

Stan przedmiotowy

1Stan przedmiotowy nie wnosi zbyt wiele do prób wyjaśnienia przyczyny dysfagii. Znaczne wychudzenie z objawami odwodnienia wskazuje na ciężką chorobę organiczną. Obecność pleśniawek w jamie ustnej, w połączeniu z zaburzeniami połykania, przemawia za pleśniawkowym zapaleniem przełyku. Porażenie podniebienia miękkiego wskazuje na mózgową przyczynę dysfagii. Twarde węzły chłonne, wyczuwalne w obrębie szyi, nasuwają podejrzenie przerzutów nowotworowych, guz wyczuwalny w nadbrzuszu przemawia za rakiem wpustu obejmującym przełyk. Zmiany skórne z zaburzeniami połykania są obserwowane w kolagenozie, współistniejący zanik mięśni i łatwe męczenie się są objawami pierwotnych chorób mięśni. Do najważniejszych badań, które powinny potwierdzić wstępne rozpoznanie, należy badanie radiologiczne przełyku i klatki piersiowej, ezofagoskopia z jednoczesnym pobraniem wycinka, badanie manometryczne dla wykazania zaburzeń czynnościowych i biopsja ssąca dla rozpoznania zapalenia przełyku. Przy dysfagii ustno-gardłowej konieczne jest badanie laryngologiczne, a przy uczuciu tkwiącej kuli — badanie neurologicznopsychiatryczne.

Oglądanie serca

4Już wygląd samej skóry może nasuwać podejrzenie choroby serca. Niebieskofioletowa skóra i palce o kształcie pałeczek dobosza są charakterystyczne dla wrodzonych wad serca z przeciekiem z prawa na lewo. Zasinione i zimne kończyny potwierdzają dodatkowo rozpoznanie zastoinowej niewydolności mięśnia serca. W napadowych utratach przytomności z przyczyn kardiologicznych (zaburzenia rytmu) przeraża otoczenie m.in. trupia bladość skóry. Nieoczekiwana, gwałtowna duszność z sinicą i rozdęciem żył szyjnych wskazuje na duży zator tętnicy płucnej, szczególnie jeśli opisane objawy wystąpią u pacjenta długo przebywającego w łóżku lub po operacji, po porodzie czy złamaniu kończyny dolnej. Zwracające uwagę czerwono-niebieskawe rumieńce policzków, z rozszerzeniami naczyń włosowatych u kobiet, to częsty objaw zwężenia zastawki dwudzielnej. Spotykanym w chorobach serca objawem jest zmiana kształtu klatki piersiowej. Ograniczone wypuklenie jej przedniej ściany w okolicy serca występuje w pewnej liczbie przypadków ciężkich wad wrodzonych serca z dużym przerostem prawej komory. Wciągnięcie — w kształcie dzwonu — dolnego otworu klatki piersiowej, obserwowane we wrodzonych wadach serca, jest związane z zależnym od choroby podstawowej utrudnieniem oddychania. Przy bardzo znacznym skrzywieniu kręgosłupa i w przypadkach beczkowatego kształtu klatki piersiowej, spotykanego w rozedmie płuc, w przewlekłym nieżycie oskrzeli, w dychawicy oskrzelowej, pamiętać należy o przeciążeniu prawej komory i o sercu płucnym.

Nerwice i zaburzenia

cropped-5.pngDolegliwości w nerwicy serca mają bardzo różnorodny charakter. Wyrażają się wzdychającym oddechem, biciem serca, zmęczeniem już po niewielkim wysiłku, złym samopoczuciem, kłującymi bólami w lewej połowie klatki piersiowej — często właśnie w spoczynku, a nie przy wysiłku, zawrotami, niekiedy napadowym poceniem się, zimnymi i wilgotnymi dłońmi i stopami, nerwowością i uczuciem lęku. Czasami dolegliwości są nieokreślonego rodzaju lub bywają zmienne. W piśmiennictwie anglosaskim opisanym dolegliwościom, dotyczącym bardzo licznej gru^y pacjentów, nadaje się różne określenia: „ejjort syndrom”, „neurocirculatory asthenia” lub „psychoneurosis”. W niemieckim obszarze językowym mówi się o nerwicach wegetatywnych. Spróbowaliśmy rozgraniczyć różne typy tych psycho-sercowo-naczyniowych zaburzeń: Typy wegetatywne. Chodzi tu o zaburzenia krążenia, które przejawiają się różnorodnymi, niekiedy trudnymi do u-chwycenia objawami jak: bicie serca, ogólne osłabienie, pocenie się, zawroty głowy, zmniejszenie sprawności fizycznej. Stan ten łączy się z pewnym osłabieniem regulacji naczyniowej, które wyraża się względną taehykardią w pozycji stojącej i podczas wysiłku fizycznego.

Plwocina

6Aparat śluzoworzęskowy tchawicy i oskrzeli stanowi rodzaj systemu oczyszczającego i składa się z nabłonka migawkowego, komórek kubkowych i gruczołów śluzowych. W warunkach prawidłowych wytworzona w ciągu doby wydzielina ma objętość około 100 ml. Podrażnienie nerwu błędnego, leki parasympatykomimetyczne, podrażnienie miejscowe, infekcja,, wzmagają wydzielanie, a atropina je hamuje. Miejscowe lub ogólne odwodnienie powoduje zmniejszenie i zagęszczenie wydzieliny. W przewlekłym zapaleniu dochodzi do przerostu struktur wytwarzających śluz i zwiększenia ilości wydzieliny. Prawidłowa wydzielina tchawicy i oskrzeli nie jest odkrztuszana wśród kaszlu. O plwocinie mówimy wówczas, gdy wydzielina jest spontanicznie wydalana na zewnątrz. Wydzielina wydalana przy odchrząkiwaniu pochodzi zwykle z tylnej części nosa. Wydzielina z głęboko położonych dróg oddechowych wykrztuszana jest podczas kaszlu. Plwocina jest mieszaniną wydzieliny z tchawicy i oskrzeli, komórek nabłonka błony śluzowej oraz komórek zapalnych, śliny, elementów morfotycznych krwi, substancji wdychanych i miejscowych produktów rozpadu. Badanie plwociny dostarcza ważnych wskazówek o istocie schorzenia. Jest ono szczególnie ważne w przypadkach procesów toczących się wyłącznie w oskrzelach, a zatem niemożliwych do rozpoznania na podstawie zdjęcia klatki piersiowej. Jeżeli pacjent odpluwa niewiele, najlepiej jest pobrać do badania plwocinę uzyskaną zaraz po obudzeniu (niekiedy trzeba sprowokować odkrztuszanie przez odpowiednie ułożenie, inhalację, oklepywanie pleców).

Status społeczny

1024px-Evolution-des-wissensNiektóre statusy społeczne osiąga człowiek bez własnej woli, przez sam fakt, że żyje. Tak jest ze statusem dziecka. Status zawodowy wymaga wcześniejszego kształcenia w celu uzyskania odpowiednich kwalifikacji zawodowych. Sprawny fizycznie i umysłowo człowiek wykonuje jakąś pracę zawodową, z której czerpie środki dla utrzymania siebie, a także swojej rodziny. Zapytajmy, czym jest zawód w sensie subiektywnym, a więc jak rozumie to potocznie człowiek. W takim znaczeniu zawód to system czynności wymagających określonych kwalifikacji. W sensie obiektywnym zawód lekarza, nauczyciela czy inżyniera wyznacza określoną rolę do spełnienia w jakiejś dziedzinie życia. Przydatność określonych ludzi do określonych zawodów ocenia psychologia. Wielką rolę spełnia tu poradnictwo zawodowe. Psycholog pomaga młodemu człowiekowi wybrać odpowiedni profil kształcenia, a w przyszłości — także zawód, dostosowany do jego psychofizycznych możliwości i zainteresowań. Socjologia pracy interesuje się oddziaływaniem społeczności zakładu pracy na pracującego człowieka. Przedmiotem jej badań jest m.in. wchodzenie jednostki do grupy społeczno-zawodowej danego zakładu, jej swoista socjalizacja w zawodzie, który wykonuje. Grupa pracownicza charakteryzuje się określonymi cechami. Panują w niej pewne normy postępowania społecznego i etycznego, a także określone zwyczaje.